제약기업, 글로벌 시장 진출 준비하는 시간

건보 보장성 강화와 제약산업
[이태영 애널리스트(메리츠종금증권)]

‘63.2%’. 이는 지난 2006년부터 2015년까지 10년간 건강보험보장률의 평균값이다. 국민건강보험공단은 건강보험보장률을 ‘비급여를 포함한 환자의 전체 진료비 중에서 건강보험에서 부담하는 비율’이라 정의하고 있다. 특정인이 연간 100만 원의 의료서비스를 이용한다면 그 중 63만 2,000원은 건강보험을 통해 보장받았고 나머지 36만 8,000원을 본인이 부담하고 있다는 뜻이다.(도표1)

이는 OECD평균 대비 낮은 수준이다. <도표2>를 통해 알 수 있듯이 국내 급여 항목별 보장률은 의약품을 제외하고는 대부분 OECD 평균에 미치지 못하고 있다.

▶▷ 문재인 정부의 보장성 강화 배경

낮은 보장률은 특히 저소득층의 ‘의료 사각지대’를 야기할 수 있다는 문제를 낳는다. 같은 의료비를 지불해도 소득이 낮을수록 이에 대한 부담이 커지기 때문이다.

예를 들어 동일한 건강상태를 유지하기 위한 연간 의료비 200만원이 고소득자에게는 소득 5%내외의 지불한 만한 부담으로, 저소득자에게는 소득 10%이상을 차지하는 상당한 부담으로 작용하게 된다.

따라서 정부는 가구의 경상소득 대비 의료비 비중이 10%이상인 경우를 재난적 의료비라 정의하고 소득 분위에 따라 본인부담금에 상한을 두는 본인부담상한제를 마련했다.(도표2)

정부는 이를 포함해 다양한 보장률 강화 대책을 시행해 왔다. 그럼에도 보장률이 높아지지 않는 것은 왜일까? 정부는 이를 비급여 풍선효과 때문이라고 보고 있다. 정부의 통제하에 놓여있지 않은 비급여 때문에 보장률이 높아지지 못하고 있다는 것이다.

그에 따라 지난 8월 정부는 이른바 ‘문재인 케어’로 불리는 건강보험보장성강화대책을 발표하고, 비급여의 전면 급여화를 대표적인 대책으로 제시했다. 해당 정책을 통해 미용, 성형 등 일부를 제외한 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화 될 전망이다.

뿐만 아니라 기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 확대할 계획이다. 신포괄수가제는 기존의 행위별수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 의료비(입원료, 처치료, 검사료, 약제비 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식이다.

기존 포괄수가제의 경우 지불단위의 포괄화에 따른 비급여 발생을 방지하기 위한 대책이 미흡했던 반면, 신포괄수가제는 비급여 항목을 많이 사용하지 않았을 경우 인센티브 지급 등의 방식으로 이를 보완했다.(도표3, 4)

좀 더 세부적으로 살펴보면 정부는 비급여를 다음과 같은 4가지 항목으로 분류하고 이를 해결하고자 하고 있다.

①필요성은 인정되나 재정 등을 이유로 횟수나 대상질환이 제한적인 MRI, 초음파 등의 ‘기준비급여’, ②효과에 비해 고가이기 때문에 비급여로 허용하는 ‘등재비급여’, ③치료와 무관하며, 개인의 선호에 따라 선택적으로 진행되는 ‘선택비급여’, ④특진, 특실, 간병을 통칭하는 3대 비급여 등이다.(도표5)

▶▷ 보장성 강화가 제약산업에 미칠 영향

이 중 제약산업에 영향을 줄 수 있는 요소는 기준비급여와 등재비급여의 경우다.

이 항목들은 건강보험심사평가원의 심의를 거친 결과 결정된다. 특히 등재비급여가 비급여인 이유는 ① 의약품의 가격이 효과대비 비싸거나, ② 의약품의 효과가 급여를 적용할 만큼 효과적이지 못하거나, ③ 급여 혜택을 적용받을 경우 낮아질 약가 때문에 제약사가 급여 등재를 포기한 경우로 나누어 볼 수 있다. 즉, 과다 지출 및 재정 악화에 대한 위험을 줄이고 싶은 보험자와 높은 값에 의약품을 판매 하고자 하는 제약사의 이해관계가 얽혀서 만들어낸 결과다.

이러한 상황에서 정부는 일단 고가항암제와 같이 가격이 효과대비 매우 비싼 의약품을 일부 금액이라도 지원하겠다는 계획을 밝혔다. 의학적으로 필요하다면 일부금액만이라도 지원해 줄 전망이다. 현재 의약품 분야에 대한 더욱 세분화된 정책은 발표되지 않은 상황이며, 8월 정책 발표 당시 이를 연말에 공개하기로 해 놓은 상태다.

문제는 재원이다.
정부는 이를 위해 건강보험 국고지원을 확대하고 보험료 부과기반을 정비하기로 했다. 또한 급여화 이후의 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등의 재정절감대책을 병행하여 지출측면의 누수 방지책도 내놓았다. 그 결과 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리할 수 있다고 한다.

그런데 정부는 얼마 전까지만 해도 건강보험재정에 대해 크나큰 우려를 보이고 있었다.

기획재정부는 2018년, 국민건강보험공단은 2019년부터 현재 흑자를 보고 있는 수지가 적자로 돌아설 것이라 전망했다. 보장성 확대 정책을 시행하기 전에도 2025년이 되면 건강보험 재정은 바닥을 드러낼 예정이었다는 것이다.

결국 건강보험 수입의 대부분을 차지하고 있는 건강보험료 부과체계 개편 없이는 건강보험의 지속가능성을 보장할 수 없다.(도표6, 7)

보험료를 조금만 올리고도 병원비 걱정 없는 세상이 올 수도 있다. 그러나 그리 오래가지 못할 것이다. 우리나라는 곧 초고령화 사회에 접어들게 된다. 시간이 지날수록 보험료를 낼 사람은 줄어들고 보험혜택을 받아야만 하는 사람은 늘어난다.

결국 누군가는 고통을 감내 해야 하는 상황이 올 것이다.

제약기업들이 날이 갈수록 경쟁이 심화되고 있는 국내 제네릭 의약품 개발 경쟁에서 눈을 돌려 장기적인 계획을 갖고 글로벌 시장의 문을 계속해 두드려야 하는 이유다.